갑상선암 80~90%는 암세포 분화도가 높은 갑상선유두암에 속하는데, 그중 종양이 1cm보다 작은 미세갑상선유두암은 진행 속도가 느리고 사망률이 매우 낮은 편이다. 이에 따라 최근 국내외 갑상선학회는 수술 대신 초음파 검사 등을 통한 적극적 관찰을 고려할 수 있다고 규정했으며, 이를 선택하는 환자들이 증가하고 있다.

미세갑상선유두암의 적극적 관찰의 배경

갑상선암의 수술은 아직까지 갑상선암 종양 자체만 절제하는 것이 아니라 갑상선암이 있는 위치의 엽절제술(반절제술) 혹은 전체 갑상선을 제거하는 전절제술로 진행합니다. 적극적 관찰의 경우 쉰 목소리, 갑상선 호르몬 부족, 삼킴 곤란 등 수술 후 일시적 혹은 때로는 지속적인 합병증이 없이 삶의 질을 유지할 수 있는 장점이 있습니다.
아직까지 미세갑상선유두암의 적극적 관찰의 경우, 20%의 환자들에서 암 크기가 증가하는 것으로 알려져 있으나, 전이 병변이 발생하면 첫 진단에 비하여 수술적 범위가 넓어지고 수술 관련 합병증 및 위험도가 증가할 수 있다는 단점이 있습니다. 따라서 어떤 환자들에게 적극적 관찰을 해야 좋은 경과를 예측할 수 있는지에 대한 예측 임상 및 영상의학적 인자에 대한 연구가 지속되어 왔습니다.

미세갑상선유두암의 적극적 관찰 적응증

적극적 관찰 전략을 성공적으로 수행하기 위해서는 초기 환자 선별 단계에서부터 정밀한 초음파 영상 평가가 필수적입니다. 다만, 기존의 초음파 평가 관련 세부 권고사항이 충분치 않아 이에 대한 표준화된 평가 프로토콜 마련이 필요했습니다. 이에 2024년 대한갑상선학회와 대한갑상선영상의학회는 여러 국내외 연구 및 전문가 의견을 토대로 저위험 미세갑상선유두암 환자를 대상으로 한 초음파 평가 및 추적 검사에 관한 세부 실무 가이드라인을 마련했습니다. 이는 임상 현장에서의 효과적인 적극적 관찰 적용과 안전한 환자 선별에 기여할 것으로 기대됩니다. 이번에 개정된 미세갑상선유두암 환자에서 적극적 관찰을 할 수 있는 경우 및 고려할 점을 소개합니다.

➊ 갑상선암에서 적극적 관찰의 적응증

저위험 미세갑상선유두암 환자 대상

성인 환자 중 저위험 미세갑상선유두암 (≤1 cm)일 때, 즉각적인 수술 대신 적극적 관찰을 선택할 수 있습니다. 반면 고위험 미세갑상선유두암일 경우에는 즉각적 수술이 권장됩니다.
미세침흡인검사에서 암 의심 혹은 암으로 진단(Bethesda V 또는VI 등급)을 받은 갑상선결절 중, 현저한 갑상선 외 침범(특히 기도와 재발성 성대신경 관련), 림프절 전이, 원격 전이가 의심되지 않은 경우 주로 적용되며, 환자 선호를 반영해 초음파 결절 소견이 암을 강하게 시사하는 고위험 모양 결절에서도 생체검사 없이 적극적 관찰을 고려할 수도 있습니다.

➋ 적극적 관찰 시작 전 미세갑상선유두암 환자에 대한 초음파 평가

고품질 초음파 검사

적극적 관찰 시작 전, 갑상선과 경부에 대한 고품질 초음파 검사는 갑상선 및 경부 초음파 전문가에 의해 수행되어야 합니다.

보조적 전산화단층촬영(CT) 활용

저위험 미세갑상선유두암의 추가 림프절 전이를 검출하기 위해 경부CT가 보조적으로 활용될 수 있으나, 흉부CT는 일반적으로 적극적 관찰 전 단계에서 권장되지 않습니다.

➌ 갑상선 외 침범 및 림프절 전이의 초음파 평가 방법

정밀 평가 필요

기도에 인접한 종양이나 후내측 피하 결절은 기도와 재발성 성대 신경에 대한 현저한 갑상선 외 침범 위험을 면밀히 평가해야 합니다.

위험 소견에 따른 즉각적 수술 고려

갑상선 외 근육 침범이 있는 종양, 기도와 90도이상 접촉하는 기도 옆 종양, 갑상선 외 침범이 의심되는 후측 피하 종양은 높은 갑상선 외 침범 위험을 보이므로 즉각적 수술 전환을 고려해야 한다.

림프절 평가

의심스러운 림프절에 대해서는 미세침흡인검사와 갑상선 글로불린 검사를 실시해야 합니다.

➍ 적극적 관찰 중 갑상선 결절 평가를 위한 초음파 영상 기술

일관된 측정 방법

초기 검사와 추적 검사 전반에 걸쳐 동일한 측정 방법을 사용하는 것이 권장됩니다.

동일 영상 평면 유지

세 개의 축(3축)을 활용한 크기 측정은 이전 검사와 동일한 영상 평면 및 슬라이스에서 수행해야 합니다.

➎ 초음파 영상을 통한 종양 진행 평가

진행 평가 기준

종양의 진행은 크기 증가 및 새롭게 나타나는 갑상선 외 침범이나 림프절 전이의 초음파 소견을 통해 평가합니다.

구체적 크기 증가 기준

최대 직경이 3mm 이상 증가하거나, 두 축 이상에서 2m 이상의 증가가 있다면 종양 진행으로 간주합니다.

➏ 초음파 검사 간격

정기적 평가

적극적 관찰 시작 후 초기 1~2년 동안은 6개월 간격으로 종양 크기 변화 및 새 소견(갑상선 외 침범, 림프절 전이)을 평가하며, 이후 진행이 없는 경우 1년에 한 번씩 검사합니다.

수술 전환 시점

구체적인 크기 증가가 되거나, 적극적 관찰에 부적합한 새로운 소견이 나타날 경우, 수술 전환을 고려합니다.

적극적 관찰이 가능한 미세갑상선유두암
종양의 초음파 영상학적 특징

그림Ⓐ. 이상적인 종양

갑상선 피막과의 접촉이 없고 전이가 없는 갑상선에 국한된 종양

그림Ⓑ. 적절한 종양

(a) ------ 전낭하 종양(노란색 선 근처) 중 피막 접촉을 보이는 종양
(b) ------ 파손형 종양
(c) ------ 돌출형 종양
(d) ------ 예각으로 기관에 인접한 기관주위 종양(주황색 선 근처)
(d) ------ 후내측 피막하 종양(빨간색 선 근처) 중 갑상선 실질이 보존되어 있는 종양
(f), (g) ------ 피막 지대주가 있는 후외측 피막하 종양

그림Ⓒ. 부적절한 종양

(a) ------ 근육 침범을 보여주는 전방 피막하 종양(노란색 선 근처)
(b) ------ 기관에 직각 또는 광각 경계를 나타내는 기관주위 종양(주황색 선 근처)
(c) ------ 명백한 기관 연골 침범을 보이는 종양 포함
(d), (e) ------ 정상적인 갑상선 실질의 손실
(f) ------ 명백한 돌출부가 있는 후내측 피막하 종양(빨간색 선 근처)
(g), (h) ------ 명백한 돌출부가 있는 후외측 피막하 종양(파란색 선 근처) 및 생검으로 입증된 전이가 있는 종양

주목받는 적극적 관찰

미세갑상선유두암은 전반적으로 진행 속도가 느리고 예후가 우수한 암종임에도 불구하고, 일부 환자에서는 종양 크기 증가 및 전이 발생의 가능성이 존재합니다. 이에 따라, 적극적 관찰 전략은 환자의 삶의 질을 유지하면서 불필요한 수술에 따른 합병증을 최소화할 수 있는 유망한 대안으로 주목받고 있습니다. 그러나 성공적인 적극적 관찰을 위해서는 초기 환자 선별과 고품질 초음파 평가, 정밀한 영상 판독 및 체계적인 추적 검사가 필수적입니다. 특히, 표준화된 초음파 평가 프로토콜과 명확한 수술 전환 기준의 마련은 보다 효과적이고 안전한 환자 관리가 가능하게 할 것입니다. 앞으로도 다양한 임상 및 영상의학적 인자에 대한 추가연구가 이루어져, 적극적 관찰 전략의 예측 정확도와 안전성이 더욱 향상되기를 기대합니다.

" 앞으로도 다양한 임상 및 영상의학적 인자에 대한 추가연구가 이루어져, 적극적 관찰 전략의 예측 정확도와 안전성이 더욱 향상되기를 기대합니다. "