위암의 치료

원격전이가 없는 일부 국소 위암의 경우에는 적응증에 해당되는 경우 내시경 절제 그리고 수술이 완치가 가능한 유일한 치료법이다. 그러나 여전히 많은 환자들이 수술 절제가 불가능한 국소 진행성 위암 또는 전이성 위암으로 진단되며, 이 경우 항암화학요법이 일차적인 표준 치료라고 할 수 있다. 그리고 수술 후 병리학적으로 2기 이상인 경우, 추가적인 공고 항암화학치료가 재발의 위험도와 전체 생존율을 호전시키는 것으로 보고 되고 있어 권고되고 있다. 그러나 전이 및 절제 불가능한 진행성 위암 치료의 경우 많은 연구와 발전이 있으나, 여전히 1년 미만의 생존 기간을 보이고 있다. 근래에 위암의 분자유전학적인 특징이 알려지면서 진행성 위암의 치료 영역에 표적 항암치료와 면역 항암치료가 도입되고 있다.

표적항암제

표적항암제란 암세포의 특정 변형된 유전자를 목표로 하여 정상적인 세포는 가능한 손상시키지 않고 변형된 암 관련 유전자를 갖는 암세포만을 공격하는 항암제이다. 일부 백혈병과 같은 혈액암과 유방암, 신장암, 폐암 그리고 대장암에 매우 좋은 결과가 보고되고 있으며 현재 위암에서는 트라스주맙과 라무시루맙으로 불리는 표적항암제가 사용되고 있다. 하지만 표적항암제를 모든 위암 환자에게 투여할 수 있는 것은 아니다. 예를 들어 트라스주맙의 경우 위암 발생과 관련된 특정 유전자 즉 HER2/neu 발현이 있는 경우에만 효과가 있으며 라무시루맙의 경우는 1차 항암치료에 반응이 없는 경우에 사용할 수 있다. 더불어 표적항암제 단독으로는 효과가 미비하므로 기존의 세포독성 항암제와 같이 사용하는 것이 효과를 높일 수 있다는 제한점이 있다. 현재 진행성 위암에서 표적항암제의 효능에 대한 많은 연구가 발표되었다. 기존의 항암화학요법 단독치료와 비교하여 표적항암제를 병합 치료했을 때 생존율의 증가를 통계적으로는 보고하고 있으나 기대했던 만큼 획기적으로 생존율을 향상시키지는 못하였다. 또한 아나필락시스, 심부전, 고혈압, 피부 반응, 출혈, 천공, 간질성 폐렴, 단백뇨, 설사 등의 부작용이 보고되고 있어 역시 표적 항암치료도 기존의 세포독성항암제처럼 사용 전에 주의와 이해가 요구되고 있다.

면역항암제

최근에 기존의 세포독성 항암화학요법과 표적항암제의 제한점을 극복하기 위하여 진행성 위암에서 면역관문 억제제라는 면역항암제가 도입되었다. 우선 면역관문 억제제 즉 면역항암제를 이해하기 위해서는 우리 몸의 면역체계를 이해하는 것이 도움이 될 것 같다. 우리 몸의 면역체계는 외부의 위험 즉 각종 박테리아, 바이러스 및 진균과 같은 세균, 이물질 그리고 신체 내에서 변형된 유전자가 만든 이상세포와 노화된 세포를 제거하기 위하여 정상적인 면역 체계가 이를 공격하여 제거하게 된다. 즉 제거해야 할 대상을 항원이라고 하고 이 항원을 제거하기 위한 공격 물질이 바로 항체가 된다. 정상적으로는 우리 몸의 면역체계가 암세포를 이상 세포로 인식하고 공격하는 것이 정상적이나 암세포 자체적으로 우리 몸의 면역 체계를 회피하기 위한 방법을 만든다. 암세포가 표면에 우리 몸의 면역 기능이 인식하지 못하도록 보호막을 치는 것이다. 이때 면역관문 억제제 즉 면역항암제는 암세포가 면역 회피를 위해 보호막을 만드는것을 억제하여 정상적인 면역체계가 암세포를 제거하도록 한다. 최근 폐암과 악성 흑색종에서 매우 효과적인 항암약물로 알려져 있어 다양한 암종에 대한 임상 연구가 진행되고 있다.

그림 1. 왼쪽 그림은 암세포가 특정 단백질을 내어 면역세포의 특정 수용체에 결합함으로써 면역세포가 암세포를 알아보지 못해 공격을 하지 못하고 있으며 오른쪽 그림은 면역항암제를 썼을 때 면역세포의 기능 강화로 암세포를 인식한 면역세포가 암세포를 제거하고 있는 상황. 엠에스디(MSD) 제공 (한겨레, 김양중 의료 전문기자 보도자료 인용)
그림 1. 위 그림은 암세포가 특정 단백질을 내어 면역세포의 특정 수용체에 결합함으로써 면역세포가 암세포를 알아보지 못해 공격을 하지 못하고 있으며 아래 그림은 면역항암제를 썼을 때 면역세포의 기능 강화로 암세포를 인식한 면역세포가 암세포를 제거하고 있는 상황. 엠에스디(MSD) 제공 (한겨레, 김양중 의료 전문기자 보도자료 인용)

위암의 면역관문 억제제

그러나 면역관문 억제제는 우리 몸의 면역체계를 과도하게 활성화시켜 면역세포들이 정상 세포마저 공격해 각종 자가 면역 질환, 갑상선 질환, 감염, 설사, 폐렴 등을 유발할 수 있다. 또한 위암은 발생 단계에서 복잡한 유전학적인 경로를 거치며 헬리코박터 균 및 엡스타인바 바이러스 등이 서로 연관이 되어 있고 암 유발 유전자도 다른 암세포와는 매우 이질적으로 발현되는 등, 많은 원인인자가 관여하는 것으로 알려져 있다. 그래서 위암의 면역관문 억제제에 대한 임상 연구 결과 효과는 대체로 다른 암종에 비해 낮은 실정으로 기존의 항암화학치료와의 비교에서 평균 1개월 내외의 생명 연장만을 보고하고 있어 기대만큼 획기적인 효과를 내지 못하였고 효과를 예측할 수 있는 예측인자가 불명확하고 장기적인 효능 및 부작용에 대한 연구는 아직 진행 중이다. 현재 진행성 위암에 있어서 면역관문 억제제의 사용에 대해서는 미국과 유럽 및 일본에서는 2차 치료 약제로 사용이 가능하나 우리나라의 경우는 위암의 치료에 있어서 아직까지 보험급여가 안 되고 있으며 사용에 있어서도 각 병원의 다학제 암 진료 위원회의 심의를 거쳐 심평원의 허가를 받는 경우에 한하여 사용이 가능한 실정이다.

전이성 및 진행성 위암의 치료

수술이 어려운 전이성 및 진행성 위암의 경우 일반적으로 완치가 불가능하며 항암치료를 하지 않는 경우 평균 생존 기간이 3-6개월 정도이다. 항암치료를 하는 경우가 최선의 지지 보존치료에 비하여 삶의 질이나 생명연장의 측면에서 우월하다는 것은 이미 여러 국내외 연구를 통해서 확인 및 증명되어 있다. 현재 일차적으로 사용하고 있는 항암화학요법의 경우 효과와 부작용이 이미 증명이 되어 있는 반면 표적항암제와 면역항암제의 경우에는 사용에 있어서 적응증이 되지 않은 경우 효과는 미비하고 오히려 심각한 부작용을 초래할 수 있다는 점을 인식하는 것이 필요하다. 따라서 현재 치료 중에 있는 진행성 위암 환자와 가족들은 담당 의료진과의 상담을 통해 환자에게 맞는 최선의 치료를 선택하는 것이 올바른 방향이라고 할 수 있다.