이럴 땐, 대장암 의심해 볼 것!

흔히들 대장암과 결장암, 직장암이라는 용어를 혼동하는 경우가 있는데, 대장이 결장과 직장으로 구성되므로 결장암과 직장암을 합쳐 대장암이라고 부르는 것이 옳다. (그림1)
흔한 증상으로는 혈변, 변비, 갑작스러운 배변 습관변화, 대변 굵기 감소, 후중감(배변 후에도 계속 화장실에 가고 싶은 느낌) 등이 있을 수 있고, 혈변이 지속되는 것을 인지하지 못하고 지내는 경우 빈혈 증상 때문에 발견되기도 한다.

대장내시경을 통한 판정과 이후 수술과정

대장내시경을 통한 조직검사에서 암세포가 확인되면 대장암을 판정할 수 있지만 몇 기인지 알 수는 없다. 대장암이 확인되면 복부와 흉부 CT를 시행해 뿌리가 얼마나 깊은지, 주변 림프절 전이가 의심되는지, 간, 폐, 복막 등 다른 먼 장기에 암이 퍼져 있지는 않는지 확인한다. 대장암 수술은 암과 대장을 충분히 잘라내고 연결하는 과정이다. 이 과정에서 주변의 혈관과 림프절들이 같이 제거되며 충분한 절제가 이루어져야 대장암 주변의 림프절을 검사하고 제거할 수 있다. 수술 전 검사에서 암이 수술 범위 내에 국한된 것으로 판단되면 완치를 위한 근치적 수술을 시행한다. 간이나 폐, 주변 림프절이 아닌 먼 곳의 림프절인 복막 등 다른 부위에 전이가 발견되는 경우도 있다. 이런 경우는 암세포가 혈관이나 림프관을 타고 전신으로 퍼져 나갔다는 것을 의미하며, 전이성 대장암으로 진단한다. 그러나 전이성이라고 해서 모두 말기암은 아니고 전이 병소의 수가 적고 절제가 가능한 경우에는 적극적으로 절제하는 것이 최근추세다.
간이나 폐 전이에 대한 절제술도 많이 이뤄지며, 일부 복막 전이의 경우 복막을 벗겨내고 복강내 항암치료를 시행할 수도 있다. 바로 절제가 어려워 보이더라도 항암치료 후에 병소가 제거할 수 있을 정도로 감소해 잘 유지되면, 이차적인 절제 가능성이 획득되기도 한다. 만약 근치적으로 절제할 수 없는 전이성 대장암이라고 하더라도, 대장암으로 인해 대장이 막혔거나 구멍이 나거나 지속적인 출혈이 있다면, 증상 개선을 위한 목적으로 절제술이나 장루 조성술 등의 고식적 수술을 시행하기도 한다.

내시경적 절제술과 복강경 수술의 증가

대장내시경 시행률이 증가하면서 대장암을 초기에 발견하는 경우가 많아졌고, 이로 인해 용종 또는 초기 대장암으로 보이는 부위를 내시경으로 제거한 후 추가 수술 필요성이 있어서 수술하게 되는 경우도 늘었다. 제거한 부분을 현미경으로 확인했을 때, 암세포가 있다고 하더라도 깊이가 얕고 주변 림프관이나 혈관에 암세포 침윤이 없으면서 절제연이 충분하다면 내시경적 절제로 충분할 수도 있다. 하지만 깊이가 깊거나, 암세포 침윤이 있거나, 절제연에 암세포가 관찰된다면 암이 남아있거나 림프절로 전이가 진행됐을 가능성이 있기 때문에 추가로 수술이 필요하다.
예전에는 배 한가운데를 길게 개복해 수술을 시행했지만, 현재는 대장암 수술을 포함한 대부분의 복강내 수술은 복강경을 통해 이루어진다. 투관침과 카메라를 삽입할 5-10mm의 구멍 몇 개만을 뚫고 수술한 뒤, 구멍 한 곳을 약간만 추가로 절개해 그곳으로 제거한 조직을 꺼내게 된다. 따라서 상처가 작고회복이 빠르므로 치료기간이 많이 단축됐다. 물론환자의 복강내 상태가 복강경 수술에 적합하지 않거나, 수술 범위가 넓어 안전하고 확실한 수술을 위해 개복이 필요한 경우에는 당연히 개복술을 시행한다.

대장암의 치료와 수술

국소 진행성인 하부 또는 중부 직장암의 경우에는 수술 선행 방사선치료를 통해 크기를 감소시킨 후 수술하는 것이 국소 재발률을 감소시키는 것으로 확인돼 현재 표준 치료법으로서 시행되고 있다. 또 선행 방사선치료에 대한 반응이 좋을수록 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.
(그림2) 다음은 국소진행성 직장암으로 선행 방사선 치료 시행 후 임상적 완전 관해로 생각돼 수술을 시행하지 않고 정기적인 추적 검사를 통해 경과 관찰만 시행한 후 5년이 지나 완치 판정을 받은 환자의 내시경 사진이다. 이 같은 치료를 선택하기 위해서는 여러 가지 검사에서 암세포 잔존 근거가 없어야 하며, 추적 기간 동안 수술한 환자들보다 더 자주 여러 검사들을 시행해야 한다.

직장암 수술, 특히 방사선 치료를 시행한 직장암 수술의 경우 항문을 살린다고 하더라도 연결부위가 잘 아물지 않을 가능성이 커지기 때문에, 이런 상황에서 대변이 새어나가 위급한 상황으로 진행하는 것을 예방하기 위해서 임시로 소장을 이용하여 인공항문을 조성하는 경우가 많다. 이런 임시 장루는 추후에 연결부위가 잘 아문 것을 확인한 후 복원한다. 직장암이 항문 괄약근을 침범한 경우는 항문과 주변 조직을 충분히 제거해야 하기 때문에 영구적인 인공항문을 만들게 된다.

결장암의 경우 복강 안에서 넓은 부위를 대상으로 수술이 이루어지므로 비교적 수술이 쉽고 절제연 확보가 쉬우며 수술 후의 합병증이나 후유증도 비교적 적다. 반면 직장암의 경우에는 직장이 뼈로 둘러싸인 좁은 골반 안에 있고 주변으로 방광, 전립선, 자궁, 질, 골반저근, 항문 괄약근 등과 같은 구조물 및 이와 연관된 혈관과 신경들에 의해 복잡하게 둘러싸여 있기 때문에 직장암이 아래쪽에 있을수록 상대적으로 수술이나 절제연 확보가 어려우며, 합병증이나 후유증 발생률과 재발률이 높다. 따라서 직장암에서 보다 시야 확보가 우수하고 좁은 골반 안에서도 기구 조작이 용이한 로봇 수술이 많이 시행되고 있다.

수술을 통한 조직 검사와 보조적 항암 치료

대장암 수술을 시행하면 절제된 조직을 병리과로 보내, 현미경으로 암세포가 장벽을 얼마만큼 침윤했는지, 주변 림프절에 퍼져 나갔는지, 퍼져 있다면 몇 개가 퍼져 있는지 자세히 확인한다. 암 덩어리의 아주 일부만 떼어내어 암인지 아닌지만 확인 가능한 대장내시경 조직검사와 달리, 수술로 넓게 절제한 조직 검사를 통해 병리학적 병기를 판정하고 최종적으로 대장암이 몇 기인지 진단하게 된다.
1기와 2기 일부는 추가적인 보조적 항암치료가 필요하지 않으나, 2기 일부와 3기는 재발 위험성을 줄이기 위해 일정기간 보조적 항암치료를 시행한다. 4기 즉 전이성 대장암에서도 근치적 절제가 이루어지면 항암치료를 정해진 기간 시행한 후 추적 관찰하게 된다. 그러나 근치적 절제가 이루어지지 않은 전이성 대장암이라면 지속적인 항암치료가 필요하다. 최근 전이성 대장암에서 항암치료와 함께 본인의 유전자 돌연변이에 맞는 표적치료를 병행하여 시행하고 있으며, 면역치료에 대한 연구도 활발히 이루어지고 있다.

전이성 대장암 진료사례

55세 여자 환자가 배에서 커다란 혹이 만져져 산부인과에 내원했고 난소암이 의심돼 검사를 시행했다. 난소의 혹 뿐 아니라 에스자결장암 또한 발견돼 산부인과와 외과에서 자궁 및 양쪽 난소 절제술과 대장암 수술을 시행했고, 조직검사에서 대장암, 림프절 전이, 그리고 난소 전이가 확인되어 4기 대장암으로 진단받았다. 12회의 항암치료 및 표적치료를 시행한 후, 재발 소견 없이 잘 지내던 중 1년 9개월 뒤에 흉부 CT에 서 1cm의 작은 혹이 발견됐다.
흉부외과에서 흉강경을 통한 폐 수술을 시행했고, 조직검사에서 대장암 세포가 확인됐다. 이후 정기적으로 검사하며 지내던 중 6개월 후, 복막에서 작은 혹두개가 발견됐다. 환자는 외과에서 복막제거술과 복강내 항암치료를 시행한 후 12회의 항암치료를 완료했다. 2년이 지난 현재까지 재발 소견 없이 정상인과 똑같이 생활하고 있다.

전이성대장암의 재발 가능성과 연구의 필요성

해당 환자는 처음부터 전이성 대장암으로 진단받았지만 적극적으로 치료해 좋은 결과를 얻은 사례다. 전이성 대장암이라고 하면 몇 개월의 시한부 선고를 받았던 옛날과 달리, 최근에는 수술과 항암치료의 발전에 힘입어 위 환자처럼 그때그때 열심히 치료해서 몇 년이 지나도 재발 소견이 없이 지내는 경우도 있다. 그러나 모든 환자들이 이런 결과를 얻을 수 있는 것은 아니다. 환자마다 처음 진단 시 병의 상황이 다르고, 시행할 수 있는 치료가 다르며, 같은 치료에도 보이는 경과가 다를 수 있다. 현재의 의술로는 모든 대장암, 특히 전이성 대장암에서 완치를 획득하는 것이 늘 가능한 것은 아니다. 그럼에도 불구하고 환자 모두가 각각의 상황에서 가장 좋은 결과를 얻을 수 있도록 하는 것이 의료진의 역할이다. 이는 의료진들이 긴장의 끈을 놓지 않고 늘 공부하고 노력해야 하는 이유이기도 하다.